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Referidos y aprobaciones previas

Es posible que, para algunos servicios, deba obtener referidos o aprobación previa. Más información sobre cómo funcionan los referidos y aprobación previa y de cuándo podrían serle necesarios para obtener cuidado médico.

¿Qué es un referido?

Un referido es el trámite mediante el cual su proveedor de atención médica primaria (PCP) le deriva a otro proveedor como, por ejemplo, un especialista, para que le atienda. En su caso, por ser usted miembro de Anthem HealthKeepers Plus, no necesita un referido para hacerse atender con un proveedor que no sea su PCP, siempre y cuando dicho proveedor figure en la lista de médicos de su plan. Para ver la lista de médicos correspondiente a su plan de Anthem HealthKeepers Plus, utilice nuestra herramienta Buscar un médico

hombre recibiendo ayuda de un fisioterapeuta

¿Qué es la aprobación previa?

La aprobación previa (o preaprobación) se denomina, a veces, certificación previa o autorización previa. Esto se hace cuando un médico nos solicita que aprobemos un servicio médico o una medicina antes de que usted lo utilice. La aprobación previa es necesaria para servicios como:

  • Admisiones hospitalarias
  • Ciertos servicios de salud conductual, tales como entrenamiento de habilidades
  • Pruebas psicológicas
  • Algunos medicamentos recetados (se la llama autorización previa)
  • Terapias de rehabilitación (física, ocupacional, respiratoria, del habla)
  • Cuidado de un proveedor que no trabaje con su plan

Para más información sobre los servicios que necesitan de aprobación previa, consulte su manual del miembro y el formulario.

Su PCP o especialista deberá enviar las solicitudes de aprobaciones previas para que las evaluemos. Si se solicita un determinado servicio que no es necesario desde el punto de vista médico, le enviaremos una carta en la que le comunicaremos que no podemos aprobar dicho servicio.

Lea su manual del miembro para obtener más información sobre sus beneficios. Encuentre el manual más reciente para su plan, en su página de recursos. Si tiene alguna pregunta, llámenos al 1-800-901-0020 (miembros de Medallion Medicaid, FAMIS) o al 1-855-323-4687 (miembros de CCC Plus); TTY 711.

Administración del uso: cómo tomamos decisiones
sobre el cuidado médico y los servicios

A veces, necesitamos tomar decisiones sobre cómo pagamos por los cuidados y servicios. Esto se llama Administración del Uso (UM, por sus siglas en inglés).

Nuestro programa de Administración del Uso

  • Determinará qué, cuándo y cuántos de nuestros servicios son médicamente necesarios
  • Siempre se esfuerza por obtener los mejores resultados de salud posibles para nuestros miembros

Nuestro programa de Administración del Uso no:

  • Pide a los médicos que se abstengan de prestarle servicios o le den menos de los necesarios, o que le limiten o denieguen la atención.
  • Impide que ciertas personas obtengan servicios
  • Recompensa a los médicos por limitarle o denegarle cuidado

Contacte a nuestro personal de Administración del Uso

Algunos servicios y beneficios de Anthem HealthKeepers Plus necesitan de aprobación previa. Esto significa que su proveedor debe solicitar a su plan de Anthem HealthKeepers Plus, la aprobación de los servicios que desea prescribirle. Los servicios que no necesitan aprobación son los siguientes:

  • Atención de emergencia
  • Atención necesaria después de una hospitalización

Nuestro equipo de Revisión del Uso examina las solicitudes de aprobación. El equipo decide si:

  • El servicio es médicamente necesario
  • Es un servicio que está incluido en sus beneficios de Anthem HealthKeepers Plus

¿Qué debe hacer si su plan de Anthem HealthKeepers Plus no aprueba el cuidado que usted cree necesitar? Usted o su proveedor pueden pedirnos que revisemos de nuevo su solicitud. Le informaremos a usted y a su proveedor cuando recibamos su solicitud. Puede pedirnos que revisemos nuevamente los servicios que:

  • No están aprobados
  • Han tenido limitaciones en la cantidad o duración de tiempo que se solicitó

¿Tiene preguntas acerca de alguna aprobación o denegación que recibió? Llame a Servicios para Miembros al 1-800-901-0020 (miembros de Medallion Medicaid y FAMIS) o al 1-855-323-4687 (miembros de CCC Plus); TTY 711. Nuestro equipo de Revisión de utilización o su coordinador de cuidado médico pueden ayudar a responder sus preguntas.

¡Su opinión cuenta!

Todos los años les hacemos una encuesta a nuestros miembros acerca de los beneficios que ofrecemos. Si recibe una encuesta por correo postal, por correo electrónico o por teléfono, complétela. Ayúdenos a mejorar su plan.

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