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Nuestros estándares de calidad

Nuestros estándares de calidad: un esfuerzo por ser mejores cada día

Su salud es importante para nosotros. Trabajamos duro para asegurarnos de que pueda obtener un cuidado médico excelente cuando lo necesite. Esto lo hacemos al:

  •  Tener programas y servicios que nos ayuden a garantizar que la calidad del cuidado médico que usted recibe sea aún mejor
  • Apoyar a las miembros embarazadas y a las nuevas mamás con herramientas e información
  • Encontrar programas locales en su comunidad para ayudarle a obtener los servicios que necesita
  • Realizar eventos para ayudarle a conocer mejor su plan, para que lo aproveche al máximo
  • Cumplir las normas estatales y federales
  • Evalúar nuestros informes de calidad para encontrar nuevas maneras de ofrecer un mejor cuidado médico

Más información sobre la administración de calidad

¿Tiene preguntas sobre el programa de control de calidad? Llámenos o escríbanos. Podemos comentarle sobre:

  • Qué es la Administración de la calidad
  • Cómo nos va y cuáles son nuestros objetivos
  • Cómo estamos trabajando para mejorar las cosas para usted

También podemos enviarle información sobre nuestro programa de Administración de la calidad

Llame a Servicios para miembros al 1-844-396-2329 (TTY 711).

Administración de casos: Cómo controlar todas las variables

El cuidado médico puede ser abrumador. Nuestros administradores de casos pueden hacer que sea más fácil. Sus proveedores saben cómo ayudarle con su atención. Por otra parte, es también muy beneficioso si usted sabe cómo cuidarse. Eso es lo que hacen nuestros administradores de casos.

Como miembro de Anthem Blue Cross and Blue Shield Healthcare Solutions, ofrecemos muchos tipos de servicios diferentes. Su administrador de casos trabaja con usted y su proveedor para establecer un plan de cuidado. Es posible que ya esté trabajando con un administrador de casos y sepa cómo contactarlo.

Si cree que necesita los servicios de manejo de casos o necesita ayuda para comunicarse con su administrador de casos, llámenos al 1-844-396-2329 (TTY 711).

Nuestros administradores de casos también pueden llamar si:

  • Usted o su médico consideran que la administración de casos le puede ayudar
  • Acaba de recibir el alta en el hospital y necesita ayuda con las consultas de seguimiento con otros proveedores
  • Visita a menudo la sala de emergencia (ER, por sus siglas en inglés) para recibir cuidado que no es de emergencia y que su médico podría proporcionarle
  • Llama a nuestra línea de enfermería 24/7 NurseLine y necesita mayor seguimiento para cuidado en curso
  • Tiene problemas físicos graves y necesita más ayuda
  • Tiene problemas de salud conductual y necesita más ayuda para trabajar con todos sus proveedores

Su administrador de casos también puede ayudar con:

  • La implementación de servicios de cuidado médico
  • La obtención de referidos y autorizaciones previas (aprobaciones)
  • La revisión de su plan de cuidado médico

Si el personal de enfermería o un trabajador social lo llama:

  • Siempre se identificará con su nombre, título y posición en Anthem.
  • Le informará lo que ofrecemos
  • Conversará con usted sobre su salud y sobre cómo usted maneja diferentes aspectos de su vida

Administración del uso: cómo tomamos decisiones
sobre el cuidado médico y los servicios

A veces, necesitamos tomar decisiones sobre cómo pagamos por los cuidados y servicios. Esto se llama Administración del Uso (UM, por sus siglas en inglés).

Nuestro programa de Administración del Uso

  • Determinará qué, cuándo y cuántos de nuestros servicios son médicamente necesarios
  • Siempre se esfuerza por obtener los mejores resultados de salud posibles para nuestros miembros

Nuestro programa de Administración del Uso no:

  • Pide a los médicos que se abstengan de prestarle servicios o le den menos de los necesarios, o que le limiten o denieguen la atención.
  • Impide que ciertas personas obtengan servicios
  • Recompensa a los médicos por limitarle o denegarle cuidado

Contacte a nuestro personal de Administración del Uso

Algunos servicios y beneficios de Anthem necesitan aprobación previa. Esto significa que su proveedor debe pedirle a Anthem que apruebe los servicios que él o ella quiere que usted tenga. Los servicios que no necesitan aprobación son los siguientes:

  • Atención de emergencia
  • Atención necesaria después de una hospitalización

Nuestro equipo de Revisión del Uso examina las solicitudes de aprobación. El equipo decide si:

  • El servicio es médicamente necesario
  • El servicio está incluido en sus beneficios de Anthem.

¿Qué debe hacer si Anthem no aprueba el cuidado que cree que necesita? Usted o su proveedor pueden pedirnos que revisemos de nuevo su solicitud. Le informaremos a usted y a su proveedor cuando recibamos su solicitud. Puede pedirnos que revisemos nuevamente los servicios que:

  • No están aprobados
  • Han tenido limitaciones en la cantidad o duración de tiempo que se solicitó

¿Tiene preguntas acerca de alguna aprobación o denegación que recibió? Llame a Servicios para miembros al 1-844-396-2329 (TTY 711). Nuestro equipo de Revisión de utilización o su coordinador de cuidado médico pueden ayudar a responder sus preguntas.

Apelaciones

Si no está de acuerdo con nuestra decisión, tiene derecho a solicitar una apelación sobre la denegación o reducción de un servicio. Una apelación se da cuando nos piden que revisemos nuevamente el cuidado que denegamos para asegurarnos de que tomamos la decisión correcta. Obtenga más información sobre sus derechos de apelación:

¡Su opinión cuenta!

Todos los años les hacemos una encuesta a nuestros miembros acerca de los beneficios que ofrecemos. Si recibe una encuesta por correo postal, por correo electrónico o por teléfono, complétela. Ayúdenos a mejorar su plan.

Nueva tecnología de medicamentos y cuidado médico

Para asegurarnos de que siempre estemos usando los últimos tratamientos médicos y equipos para ayudarle a sentirse mejor, nuestro director médico y los proveedores siguen todos los cambios médicos más recientes. Ellos tienen en cuenta:

  • Tratamientos y servicios médicos
  • Tratamientos y servicios de salud conductual
  • Medicamentos
  • Equipo

Además, consultan las publicaciones médicas y científicas más actualizadas. Con todos estos datos, consideran:

  • Si los cambios son seguros y útiles
  • Si estos cambios ofrecen resultados iguales o mejores que los que se obtienen hoy

Este trabajo se realiza para ayudarnos a decidir si se debe agregar un nuevo tratamiento o cuidado médico a sus beneficios.

Usted tiene derechos y responsabilidades

Como miembro de Anthem, usted tiene derechos y responsabilidades. Estos aparecen en su manual del miembro. ¿Necesita una copia impresa de su manual del miembro? Llame a Servicios para Miembros al
1-844-396-2329 (TTY 711).

Sus beneficios y cómo obtener cuidado médico

¿Quiere obtener más información sobre nuestros servicios y beneficios? Obtenga su Manual del miembro. Puede leer sobre:

  • Cuidado médico preventivo: conozca cómo puede prevenir muchos problemas de salud y cómo vivir una vida más saludable.
  • Cuidado médico preventivo para mujeres: conozca cómo obtener acceso a especialistas en salud de la mujer para servicios de cuidado médico regular y preventivo.
  • Beneficios y acceso al cuidado: obtenga más información acerca de sus beneficios y cómo obtener cuidado médico.
  • Ayuda con el idioma: conozca cómo puede recibir nuestra información en el idioma que utiliza en casa.
  • Farmacia: infórmese sobre sus beneficios y cómo obtener los medicamentos que necesita
  • Administración de casos: asóciese a un administrador de casos para recibir más información sobre cómo recibir el cuidado médico que necesita para sus problemas de salud.
  • Derechos y responsabilidades de los miembros: conozca cuáles son sus derechos y responsabilidades.
  • Aviso de prácticas de privacidad: conozca más sobre cómo cuidamos la seguridad de su información privada.
  • Necesidad médica: conozca cómo decidimos si el cuidado médico es adecuado para usted, tomando en cuenta la cobertura adecuada y los niveles correctos de cuidado y servicio.
  • Directivas anticipadas: obtenga más información sobre su derecho a utilizar un documento de voluntad anticipada (testamento vital), así podrá tenerlo en su archivo o a la mano, en caso de que no pueda informar a los demás el cuidado médico que desea recibir para que le mantengan con vida. Su proveedor tiene formularios de voluntad anticipada y más información.
Encuentre su manual del miembro

Salud conductual (servicios de salud mental y trastornos por abuso de sustancias)

En ocasiones, lidiar con todos los problemas de un hogar y una familia puede provocar estrés. El estrés puede causar depresión y ansiedad. Puede llevar a problemas en el matrimonio, la familia o en la crianza de los hijos. El estrés también puede causar problemas de consumo de alcohol o abuso de drogas.

Si usted o un miembro de su familia está teniendo este tipo de problemas, puede obtener ayuda. Llame a Servicios para Miembros de Anthem Blue Cross and Blue Shield Healthcare Solutions al 1-844-396-2329 (TTY 711), de lunes a viernes de 7 a. m. a 7 p. m. Podrá obtener el nombre de un especialista de salud conductual que le atenderá de ser necesario. También puede encontrar un proveedor con nuestra herramienta Encontrar un doctor o consultando el Directorio de proveedores.

Sus beneficios incluyen muchos servicios médicamente necesarios, tales como:

  • Servicios de salud conductual para pacientes internados
  • Servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios
  • Hospitalización parcial
  • Servicios de tratamiento y rehabilitación

Consulte su manual del miembro para obtener más información sobre sus beneficios.

No necesita un referido de su médico de atención primaria (PCP) para ver a un especialista de salud conductual en su plan.

Hay algunos tratamientos y servicios para los que su especialista en salud conductual debe pedir la aprobación de Anthem antes de que usted pueda recibirlos. Para obtener información sobre los servicios que necesitan aprobación previa, consulte su manual del miembro.

Si tiene preguntas sobre referidos, o cuando necesite uno, comuníquese con Servicios para Miembros al 1-844-396-2329 (TTY 711), de lunes a viernes de 7 a. m. a 7 p. m.

Nuestro aviso de prácticas de privacidad

El aviso le informa cómo podemos usar y compartir sus datos de salud. También le dice cómo obtener estos datos. El aviso cumple la Regla de privacidad establecida por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés). Nuestro Aviso de prácticas de privacidad está en su Manual del Miembro, así como también en línea. Llame a Servicios para Miembros al 1-844-396-2329 (TTY 711) si desea que le enviemos una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad por correo.


¿Ya no es un niño? Puede que haya llegado la hora de buscar un nuevo médico de atención primaria o un nuevo proveedor de salud conductual.

Es importante que reciba el cuidado médico correcto de sus proveedores. Como adulto, puede cambiar de un proveedor que se especializa en el cuidado médico de niños o adolescentes a un proveedor que se especializa en el tratamiento de adultos. Eso incluye proveedores para el cuidado de la salud física y conductual. Podemos ayudarle, si desea hacer un cambio. También podemos transferir sus historias médicas.

Comience por pedirle a su actual médico de atención primaria o proveedor de salud conductual que le recomiende un nuevo médico de atención primaria o proveedor de salud conductual para adultos. Nosotros también estamos aquí para ayudar. Puede cambiar de médico de atención primaria o de proveedor de salud conductual en cualquier momento. Es fácil, con nuestra herramienta Encontrar un doctor. O llame a Servicios para Miembros, al 1-800-600-4441 (TTY 711).

Eventos destacados anuales

En 2017, hicimos cambios para prestarle un mejor servicio. Los eventos destacados incluyen:

  • Hemos ampliado nuestra red de proveedores.
  • Ampliamos las membresías gratis de Boys & Girls Club para incluir a niños de entre 5 y 14 años.
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