Sus derechos y responsabilidades

Si no está satisfecho sobre una decisión que tomamos o sobre el cuidado que recibió, usted tiene derecho a presentar una queja. Si tiene algún problema con nuestros servicios o proveedores, nos gustaría que nos lo diga. Llame a Servicios para Miembros y trataremos de solucionar su problema por teléfono.

Si no podemos encargarnos del problema cuando nos llame, usted puede presentar un reclamo. Puede presentar una querella por escrito o por teléfono.

• Para presentarla por teléfono, llame a Servicios para Miembros al 844-396-2329 (TTY 711)
• Para presentarla por escrito, envíenos una carta e incluya:
  • La fecha del problema o incidente.
  • Los nombres de las personas involucradas.
  • Detalles sobre el problema.

Puede pedirle a Servicios para Miembros que le ayuden a redactar la carta.

Envíe su carta a:

Quality Management Department
Anthem Blue Cross and Blue Shield Healthcare Solutions
Desert Canyon, Building 9
9133 W. Russell Road
Las Vegas, NV 89148

Cuando recibamos su llamada o carta, nosotros:

• Le enviaremos una carta en un plazo de cinco días calendario, para informarle de que recibimos su queja.
• Examinaremos su queja de manera oportuna.
• Le enviaremos una carta informándole lo que hemos hecho para abordar el problema en un plazo de 90 días calendario posteriores a la recepción de su queja.

Revisión de querella de segundo nivel

Si no está satisfecho con nuestra decisión y su queja se trata de algo a continuación, puede presentar una revisión de reclamos de segundo nivel:

• Su capacidad para recibir cobertura de beneficios
• Acceso a la atención
• Acceso a los servicios
• Pago por servicios

Pídanos una revisión de reclamos de segundo nivel por escrito en un plazo de 90 días calendario posteriores a la fecha en la carta de resolución de la queja original que le enviamos. Envíe su revisión de reclamos de segundo nivel por correo
a la dirección anterior. Le enviaremos una carta en un plazo de cinco días calendario para informarle que recibimos su solicitud. Alguien en un nivel superior al del revisor que examinó su solicitud de queja inicial,
revisará su solicitud de segundo nivel. Le enviaremos una carta con nuestra decisión en un plazo de 30 días calendario.

La revisión de querella de segundo nivel es el último nivel de revisión de querellas.

Algunos servicios y beneficios de Anthem necesitan autorización previa (aprobación previa). Esto significa que su PCP debe solicitarnos que aprobemos los servicios y/o beneficios, antes de que usted los reciba.

El equipo de Revisión de Utilización examina las solicitudes y decide si el servicio es médicamente necesario y si se trata de un beneficio cubierto. Compartiremos nuestra decisión con su PCP por fax o teléfono en un plazo de 14 días calendario posteriores a haber recibido la solicitud y la información clínica.

Su PCP puede solicitar una revisión acelerada si el retraso pudiera causar un daño grave a su salud. Notificaremos a su médico sobre nuestra decisión en un plazo de tres días posteriores a la recepción de la solicitud.

Si le informamos que no pagaremos el servicio o si aprobamos menos del monto o tipo solicitado, usted o su médico pueden solicitar una apelación de nuestra decisión.

Importante: Los servicios de emergencia, los servicios posteriores a la estabilización y la atención de urgencia no necesitan aprobación previa.

Si le informamos que no pagaremos el cuidado y los servicios recomendados, puede presentar una apelación. Puede haber ocasiones en que Anthem diga que vamos a denegar, finalizar o reducir un servicio que aprobamos. También podemos decir que no pagaremos la totalidad o una parte del cuidado que solicitó su proveedor. Si esto sucede, le enviaremos una carta llamada Aviso de determinación adversa de beneficios.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión, usted, su proveedor o un representante pueden apelar de nuestra decisión. Debemos tener su permiso por escrito para permitir que su proveedor o representante apele en su nombre.

¿Qué es una apelación? Una apelación es cuando usted puede solicitarle a Anthem que revise nuevamente la atención que su médico solicitó y le dijimos que no pagaríamos. Debe solicitar una apelación en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha en la carta que dice que no pagaríamos por el servicio.

¿Cómo puedo presentar una apelación? Puede solicitar una apelación llamándonos, enviándonos una carta o enviándonos un formulario de Solicitud de revisión de apelación.

Si tiene más información que proporcionarnos, como historiales médicos o cartas de proveedores, puede enviarlos junto con su solicitud o carta o puede traerla en persona. También puede solicitarnos más información para ayudarle a comprender por qué no queremos pagar por el servicio solicitado.

Puede solicitar una apelación acelerada si usted o su médico cree que necesita los servicios para una emergencia o una afección que pone en riesgo la vida. Puede solicitar una apelación acelerada llamando a Servicios para Miembros al 844-396-2329 (TTY 711), en vez de enviar su solicitud por escrito. Si su apelación debe procesarse como una solicitud acelerada, le llamaremos para informarle de nuestra decisión en un plazo de
72 horas. Si no aceptamos acelerar su apelación, revisaremos su solicitud como una apelación de rutina.

¿Alguien puede ayudarme a presentar una apelación?Usted puede tener a otra persona que le ayude con el proceso de apelación. Esa persona puede ser su proveedor, representante legal, pariente, amigo o portavoz. Si alguien le ayuda, debe darle su permiso por escrito.

Durante el proceso de apelación, usted o su representante tienen el derecho de presentar evidencia, documentación, información y alegaciones de hechos o leyes, ya sea en persona o por escrito.

Ambos pueden ver sus registros o información con respecto a esta decisión antes y durante el proceso de apelación. Además, puede solicitar una copia (sin costo) de los documentos y las pautas utilizadas para tomar la decisión.

¿Qué sucede después de presentar mi apelación? Un médico que no haya visto su caso anteriormente o que no haya trabajado para el que tomó la decisión original, examinará su apelación y tomará una decisión.

¿Cuándo recibiré una decisión?Cuando recibamos su solicitud, le enviaremos una carta en un plazo de cinco días calendario para informarle que recibimos su apelación.

Si solicitó una apelación acelerada, le informaremos nuestra decisión en un plazo de 72 horas posteriores a haber recibido su solicitud de apelación. Si se trata de una apelación de rutina, le informaremos nuestra decisión en un plazo de 30 días calendario posteriores a la recepción de su apelación.

¿Qué sucede si no estoy de acuerdo con su decisión sobre la apelación?Si no está de acuerdo con nuestra decisión final, puede solicitar una audiencia estatal justa. Debe solicitar esta audiencia en un plazo de 120 días calendario a partir de la fecha de la carta de decisión final de Anthem. Se le enviará información sobre la audiencia justa con la carta de Anthem que le informa nuestra decisión final, si su apelación no se decide completamente a su favor.
¿Qué sucede si estoy recibiendo servicios que pueden verse afectados por su decisión? Si reducimos, suspendemos o cancelamos la cobertura de un servicio que usted está recibiendo actualmente y desea seguir recibiendo el servicio durante su apelación, debe completar y enviar el formulario de Solicitud de continuación de beneficios. El formulario debe enviarse en un plazo de 10 días calendario a partir de la fecha en el aviso que indique que no pagaremos el servicio o en la fecha en que el aviso indique que su servicio finalizará o se reducirá, lo que ocurra más tarde.

Debe estar preparado para ser considerado financieramente responsable de estos servicios si nuestra decisión final de apelación o la decisión del oficial de la audiencia estatal justa no es a su favor.

¿A quién llamo si tengo preguntas sobre cómo presentar una apelación? Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda, llame a Servicios para Miembros al 844-396-2329, de lunes a viernes de 7 a. m. a 7 p. m., hora del Pacífico. Si tiene una necesidad especial, le brindaremos ayuda adicional para presentar su apelación. Si es sordo o tiene problemas de audición, llame al 711.