Autorizaciones previas

Ciertos servicios y cuidados médicos de Anthem Medicaid necesitan nuestra aprobación previa para que usted los utilice o un referido fuera de la red para el cuidado de un especialista que no está en nuestra red.

Referidos fuera de la red

¿Qué es un referido fuera de la red?

Si necesita cuidados que su proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) no puede proporcionar, puede acudir a un especialista sin un referido de su médico de atención primaria. Un especialista es un médico capacitado en un área específica de la medicina, como cardiología o cirugía.

Si no tenemos un especialista en nuestra red de proveedores que pueda brindarle el cuidado que necesita, lo referiremos a un especialista fuera de la red del plan médico. Esto se denomina “referido fuera de la red”. Su PCP u otro proveedor de la red debe solicitarnos una aprobación antes de que paguemos para que usted acuda a un proveedor fuera de la red

Un referido fuera de la red es diferente de la aprobación previa. Para obtener más información sobre las aprobaciones previas, visite la sección “Aprobaciones previas” a continuación.

Aprobaciones previas (una autorización de Anthem)

¿Qué es la aprobación previa?

Hay algunos tratamientos y servicios que su PCP debe solicitarnos que aprobemos antes de que paguemos para que usted los reciba. Esto se denomina “aprobación previa”. Revisaremos la solicitud de su PCP para determinar si el servicio es médicamente necesario y si está incluido en sus beneficios de Anthem Medicaid.

Si se rechaza su solicitud de aprobación previa, usted o su PCP pueden pedirnos que echemos otro vistazo. Esto se denomina “apelación”. Las apelaciones solicitan una segunda revisión del cuidado o los servicios solicitados y denegados, o aquellos que se han limitado en el monto o la duración de lo solicitado.

Estos son algunos ejemplos de servicios que no requieren aprobación previa.

Atención de emergencia
Planificación familiar
Visitas a los centros de atención de urgencia

Estos son algunos ejemplos de servicios que requieren aprobación previa.

Todos los servicios fuera de la red
Medicamentos de marca si existe una versión genérica aprobada en el formulario de su plan
Tomografía axial computarizada (TAC)
Ecocardiograma (ECO)
Angiografía por resonancia magnética (ARM)
Imágenes por resonancia magnética (IRM)
Gammagrafía cardíaca nuclear
Recetas con cantidades superiores a un suministro estándar de 30 días o con dosis múltiples (MedImpact)

Para ver una lista completa de servicios que requieren aprobación previa, visite nuestro sitio web para miembros en anthem.com/kymedicaid.

Cómo tomamos decisiones sobre la atención y los servicios

A veces, necesitamos tomar decisiones sobre cómo pagamos por el cuidado y los servicios. Esto se llama administración de uso (UM, por sus siglas en inglés). Nuestro programa de UM determina qué, cuándo y cuántos de nuestros servicios son médicamente necesarios. Siempre nos esforzamos por obtener los mejores resultados de salud posibles para nuestros miembros.

Nuestro programa de UM no les dice a los médicos que suspendan o le otorguen menos servicios. Tampoco los recompensamos por limitar o denegar el cuidado.

Si tiene preguntas sobre una aprobación o una denegación que recibió, puede llamar a Servicios para miembros al 855-690-7784 (TTY 711) de 7 a. m. a 7 p. m. hora del este, de lunes a viernes, excepto los feriados.

Queremos conocer su opinión

Todos los años les hacemos una encuesta a nuestros miembros acerca de los beneficios que ofrecemos. Puede recibir una encuesta por correo, correo electrónico o teléfono. Le pedimos que la complete. Sus comentarios nos ayudan a mejorar su plan.