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Nuestros estándares de calidad

Nuestro estándar de calidad: esforzarnos para hacerlo mejor, todos los días

Su salud es importante para nosotros. Trabajamos duro para asegurarnos de que pueda obtener una excelente atención cuando lo necesite. Esto lo hacemos:

  • Implementando programas y servicios que nos ayuden a garantizar que la calidad de la atención médica que usted recibe sea aún mejor
  • Apoyando a las mujeres embarazadas y a las nuevas mamás con herramientas e información
  • Encontrando programas locales en su comunidad para ayudarle a obtener los servicios que necesita
  • Celebrando eventos para ayudarle a conocer mejor su plan, para que lo aproveche al máximo
  • Acatando las normas estatales y federales
  • Evaluando nuestros informes de calidad para encontrar nuevas maneras de ofrecer una mejor atención

Más información sobre el control de calidad

¿Tiene preguntas sobre el programa de control de calidad?

Llámenos. Podemos hablar con usted sobre:

  • Qué es el control de calidad
  • Cómo nos va y cuáles son nuestros objetivos
  • Cómo estamos trabajando para mejorar las cosas para usted

También podemos enviarle información sobre nuestro programa de control de calidad.

Llame al número del Centro de atención al clienteque figura en su tarjeta de identificación de miembro.

Administración de casos: ayudándole a controlar todas las variables

La atención médica puede ser abrumadora. Nuestros administradores de casos pueden hacer que sea más fácil. Sus proveedores saben cómo ayudarle con su atención. Por otra parte, es también muy beneficioso si usted sabe cómo cuidarse. Eso es lo que hacen nuestros administradores de casos.

Ofrecemos varios tipos de servicios para miembros de Anthem Blue Cross. Su administrador de casos trabaja con usted y su proveedor para establecer un plan de atención. Es posible que ya esté trabajando con un administrador de casos y sepa cómo contactarlos.

Si cree que necesita servicios de administración de casos o si necesita ayuda para comunicarse con su administrador de casos, llame al número del Centro de atención al clienteque figura en su tarjeta de identificación de miembro.

Nuestros administradores de casos también pueden llamar si:

  • Usted o su proveedor considera que la administración de casos podría ayudarle
  • Acaba de recibir el alta en el hospital y necesita ayuda con las consultas de seguimiento con otros proveedores
  • Visita a menudo la sala de emergencias (ER) para recibir atención que no es de emergencia y que su médico podría proporcionársela
  • Llama a nuestra línea de enfermería NurseLine 24/7 y necesita mayor seguimiento para atención permanente
  • Tiene problemas físicos graves y necesita más ayuda
  • Tiene problemas de salud conductual/mental y necesita más ayuda para trabajar con todos sus proveedores

Su administrador de casos también puede ayudar con:

  • La implementación de servicios de atención médica
  • La obtención de referidos y autorizaciones previas (aprobaciones)
  • La revisión de su plan de atención

Si le llamamos, una enfermera o trabajador social:

  • Siempre se identificará con su nombre, título y cargo en Anthem Blue Cross
  • Le informará lo que ofrecemos
  • Conversará con usted sobre su salud y sobre cómo maneja diferentes aspectos de su vida

Administración de uso: cómo tomamos decisiones sobre el cuidado y los servicios

A veces, necesitamos tomar decisiones sobre cómo pagamos por los cuidados y servicios. Esto se llama administración de uso (UM).

Nuestro programa de UM:

  • Determinará qué, cuándo y cuántos de nuestros servicios son médicamente necesarios
  • Siempre se esfuerza por obtener los mejores resultados de salud posibles para nuestros miembros

Nuestro programa de UM no:

  • Pide a los médicos que se abstengan de prestarle servicios, que le brinden menos servicios de los necesarios o que le denieguen la atención
  • Impide que ciertas personas obtengan servicios
  • Recompensa a los médicos por limitarle o denegarle la atención

Contacte a nuestro personal de administración de uso

Algunos servicios y beneficios de Anthem Blue Cross necesitan aprobación previa. Esto significa que su proveedor debe pedirle a Anthem Blue Cross que apruebe los servicios que él o ella desea que tenga. Los servicios que no necesitan aprobación son:

  • Atención de emergencia
  • Atención necesaria después de una hospitalización

Nuestro equipo de revisión de utilización examina las solicitudes de aprobación. El equipo decide si:

  • El servicio es médicamente necesario
  • El servicio está incluido en sus beneficios de Anthem Blue Cross

¿Qué debe hacer si Anthem Blue Cross no aprueba la atención que cree que necesita?

Usted o su proveedor pueden pedirnos que revisemos de nuevo su solicitud. Le informaremos a usted y a su proveedor cuando recibamos su solicitud. Puede pedirnos que revisemos nuevamente los servicios que:

  • No son aprobados
  • Han tenido limitaciones en la cantidad o duración de tiempo que se solicitó

¿Tiene preguntas acerca de alguna aprobación o denegación que recibió? Llame al número del Centro de atención al clienteque figura en su tarjeta de identificación de miembro. Nuestro equipo de revisión de uso o su administrador de caso pueden responder a sus preguntas.

¡Su opinión cuenta!

Todos los años les hacemos una encuesta a nuestros miembros acerca de los beneficios que ofrecemos. Si recibe una encuesta por correo, por email o por teléfono, complétela. Ayúdenos a mejorar su plan.

Nueva tecnología en la medicina y la atención

Para asegurarnos de que siempre estemos usando los últimos tratamientos médicos y equipos para ayudarle a sentirse mejor, nuestro director médico y los proveedores siguen todos los cambios médicos más recientes. Ellos tienen en cuenta:

  • Tratamientos y servicios médicos
  • Tratamientos y servicios de salud conductual
  • Medicinas
  • Equipo

Además, consultan las publicaciones médicas y científicas más actualizadas. Con todos estos datos, consideran:

  • Si los cambios son seguros y útiles
  • Si estos cambios ofrecen resultados iguales o mejores que los que se obtienen hoy

Este trabajo se realiza para ayudarnos a decidir si se debe agregar un nuevo tratamiento o atención médica a sus beneficios.

Usted tiene derechos y responsabilidades

Por ser un miembro de Anthem Blue Cross, usted tiene derecho y responsabilidades: Están enumerados en su Manual del miembro. ¿Necesita una copia impresa de su manual del miembro? Llame al número del Centro de atención al clienteque figura en su tarjeta de identificación de miembro.

Sus beneficios y cómo obtener atención médica

¿Desea obtener más información acerca de nuestros servicios y beneficios? En su manual del miembro Puede leer sobre:

  • Atención médica preventiva: conozca cómo puede prevenir muchos problemas de salud y cómo vivir una vida más saludable
  • Atención de salud preventiva para mujeres: conozca cómo obtener acceso a especialistas en la salud femenina para los servicios de atención médica regular y preventiva
  • Beneficios y acceso a la atención: conozca más acerca de sus beneficios y cómo obtener atención médica.
  • Ayuda con el idioma: conozca cómo obtener nuestra información en el idioma que utiliza en casa
  • Farmacia: infórmese sobre sus beneficios y cómo obtener los medicamentos que necesita
  • Administrador de caso: hable con un administrador de casos para aprender más acerca de cómo obtener atención para sus problemas de salud
  • Derechos y responsabilidades de los miembros: lea acerca de sus derechos y responsabilidades
  • Aviso de prácticas de privacidad: obtenga más información sobre cómo mantener su información privada segura
  • Necesidad médica: averigüe cómo decidimos si el cuidado es adecuado para usted basado en los estándares de cobertura y los niveles correctos de atención y servicio
  • Documento de Voluntad Anticipada: aprenda más sobre su derecho a usar un documento de voluntad anticipada (testamento vital), para tenerlo en el archivo o a mano si no puede decirles a otros acerca del cuidado que desea recibir para que le mantengan con vida. Su proveedor tiene formularios de voluntad anticipada y más información.
Obtenga su manual del miembro

Salud conductual (Servicios de salud mental y de trastorno por consumo de drogas)

En ocasiones, tener que lidiar con todos los problemas de un hogar y una familia pueden provocar estrés. El estrés puede causar depresión y ansiedad. También puede llevar a problemas en el matrimonio, la familia o en la crianza de los hijos. El estrés también puede causar problemas de consumo de alcohol o abuso de drogas.
 
Si usted o un miembro de su familia están experimentando este tipo de problemas, puede obtener ayuda. Llame al Centro de atención al cliente de Anthem al número que figura en su tarjeta de ID de miembro. Si necesita ver a un especialista en salud conductual, le daremos el nombre de uno que lo podrá atender. También puede encontrar un proveedor con nuestra herramienta Encontrar un doctor.
 
Sus beneficios incluyen muchos servicios médicamente necesarios, tales como:

  • Servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios

  • Hospitalización parcial

  • Servicios de tratamiento y rehabilitación

Consulte su Manual del miembro para obtener más información sobre sus beneficios.
 
No necesita un referido de su médico de atención primaria (PCP) para ver a un especialista de salud conductual en su plan.
 
Hay algunos tratamientos y servicios para los que su especialista en salud conductual debe pedir la aprobación de Anthem antes de que usted pueda recibirlos. Para obtener información  sobre los servicios que necesitan aprobación previa, consulte su manual del miembro.
 
Si tiene preguntas acerca de referidos y cuándo necesita uno, comuníquese con el Centro de atención al cliente al número de teléfono que figura en su tarjeta de ID de miembro.

Nuestro aviso de prácticas de privacidad

El aviso le informa sobre cómo hemos podido usar y compartir sus datos de salud. También le dice cómo obtener estos datos. El aviso cumple la Regla de privacidad establecida por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud (HIPAA). Vea el Aviso de prácticas de privacidad a continuación o búsquelo en su Manual del miembro. Llame al número del Centro de atención al clienteque figura en su tarjeta de identificación de miembro si desea que se le envíe por correo una copia del Aviso de prácticas de privacidad.

¿Ya no es un niño? Puede ser el momento de buscar un nuevo PCP o proveedor de salud conductual.

Es importante que usted reciba la atención correcta de parte de sus proveedores. Como adulto, puede cambiar de un proveedor que se especializa en la atención a niños o adolescentes a un proveedor que se dedica al tratamiento de adultos. Eso incluye proveedores para salud física y conductual. Podemos ayudarle, si desea hacer un cambio. También podemos transferir sus expedientes médicos.

Comience pidiéndole a su actual PCP o proveedor de salud conductual que le recomiende un nuevo proveedor para adultos. Nosotros también estamos aquí para ayudar. Puede cambiar su PCP o su proveedor de salud conductual en cualquier momento. Es fácil con nuestra herramienta Cambie su PCP. Llame al número del Centro de atención al clienteque figura en su tarjeta de identificación de miembro.

Ver actualización anual de calidad

Nuestro programa de control de calidad da seguimiento a los servicios para miembros y a su satisfacción.