Beneficios de Medi-Cal

No hay copagos para los servicios cubiertos, entre los que se incluyen:

• Visitas al médico de atención primaria
• Vacunas y visitas médicas de control
• Visitas a médicos especialistas
• Servicios de salud mental y en casos de trastorno por consumo de drogas
• Atención de urgencia y de emergencia
• Servicios de laboratorio y radiografías
• Servicios para embarazadas
• Planificación familiar
• Cuidado hospitalario
• Servicios para niños, incluida la atención odontológica y oftalmológica
• Terapia física y ocupacional
• Servicios para trastornos del habla y la audición
• Servicios de cuidado médico en el hogar
• Servicios de coordinación de atención médica
• Manejo de enfermedades como asma, diabetes y más

Algunos servicios pueden requerir un referido o autorización previa antes de que pueda recibirlos. Consulte la sección Referidos y autorizaciones previas a continuación para más información.

Referidos

Su médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) le proporciona cuidado médico de rutina, como chequeos y cuidados cuando está enfermo. Su médico de atención primaria podría necesitar remitirlo a un especialista para recibir algunos cuidados o tratamientos. Esto se denomina referido. Su médico de atención primaria trabajará con usted para elegir un especialista que le brindará la atención que necesita.

Hay algunos servicios a los cuales se los denomina servicios autorreferidos. Eso quiere decir que usted puede recibir esos servicios sin necesidad de un referido de su médico de atención primaria. Consulte su Manual del miembro para ver un listado de esos servicios. Asegúrese de informarle a su médico de atención primaria y al especialista lo más que pueda sobre su salud. Eso les ayudará a ambos a asegurarse de que usted reciba el cuidado médico apropiado. Es posible que usted necesite nuestra aprobación previa para recibir este cuidado médico.

Aprobaciones previas (también llamadas autorizaciones previas)

Para algunos servicios, su proveedor deberá obtener una aprobación previa o un visto bueno de nuestra parte, antes de que pueda recibirlos. Su médico de atención primaria trabajará con nosotros para obtener la aprobación previa. Obtener aprobaciones previas podría tomar cinco días o hasta 14 días si necesitamos más información de su parte. Si se trata de una urgencia, no llevará más de 72 horas. Consulte su manual del miembro para conocer cuáles servicios requieren aprobación previa.

Usted puede obtener estos servicios cubiertos sin aprobación previa:

• Visitas al médico de atención primaria
• Servicios de emergencia
• Servicios de atención preventiva (consultas de bienestar)
• Servicios de planificación familiar
• Servicios para enfermedades de transmisión sexual (ETS)

Continuidad de la atención

Su cuidado debe provenir de proveedores que están en nuestro plan (dentro de la red). Si usted necesita consultar con un proveedor que no está en nuestro plan (fuera de la red), es posible que el profesional pueda seguir brindándole servicio. Esto se conoce como “continuación del cuidado”. Comuníquese con el Centro de Atención al Cliente llamando al número que figura en su tarjeta de identificación de miembro e infórmenos si necesita consultar a un proveedor fuera de la red. Le informaremos si usted tiene derecho a la continuidad del cuidado. Obtenga más información sobre su derecho a la continuidad del cuidado

A partir del 1.° de enero de 2022, recibirá sus medicamentos recetados cubiertos de Medi-Cal a través de Medi-Cal Rx en lugar de Anthem e IngenioRx .
 
El Departamento de Servicios Médicos (DHCS, por sus siglas en inglés) cambiará su beneficio de farmacia. Sus medicamentos recetados estarán cubiertos por “Medi-Cal Rx”. Esto no cambia su elegibilidad ni sus beneficios de Medi-Cal.
 
Si usted es elegible para Medicare y Medi-Cal, Medi-Cal Rx puede cubrir medicamentos recetados que Medicare no cubre, por lo que debe hablar con su médico o farmacia si tiene alguna pregunta.
 
DHCS está trabajando con un nuevo contratista, Magellan Medicaid Administration, Inc. (Magellan) para proporcionar los servicios de Medi-Cal Rx. No habrá cambios en la forma en que paga sus medicamentos. Para la mayoría de los beneficiarios de Medi-Cal, no hay costo.  
 
No es necesario que haga nada en este momento.
Anthem, sus médicos y farmacias están al tanto de los cambios y saben qué hacer. La mayoría de las personas en Medi-Cal no necesitarán hacer nada. Además, podrán utilizar la misma farmacia que usan ahora en 1 de enero de 2022. Si su farmacia no trabaja con Medi-Cal Rx, es posible que deba elegir otra.
 
Los nuevos servicios de Medi-Cal Rx proporcionarán lo siguiente:

• Medicamentos para pacientes ambulatorios (recetados y de venta libre)
• Determinados productos de nutrición.
• Suministros médicos.

El 31 de diciembre de 2021 o antes de esa fecha, si tiene preguntas sobre sus medicamentos u otros servicios de farmacia, llame al Centro de Atención al Cliente de Anthem de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m. al número gratuito 800-407-4627 (TTY 711) o al 888-285-7801 (TTY 711) para miembros en Los Ángeles.
 
Si tiene preguntas sobre estos cambios o consultas generales sobre Medi-Cal Rx, comuníquese con la Línea de Ayuda para Miembros de Medi-Cal al 800-541-55555 (TTY 800-430-7077), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m.
 
Después del 1 de enero de 2022, visite Medi-CalRx.dhcs.ca.gov o llame a Servicio a clientes al 800-977-2273 las 24 horas del día, los 7 días de la semana o al 711 para TTY de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m. para obtener más detalles sobre estos cambios.
 
Los demás beneficios de Anthem Medi-Cal seguirán siendo los mismos.

Si tiene preguntas o desea obtener más información sobre los servicios dentales, llame al Programa dental de Medi-Cal de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. al número gratuito 800-322-6384 (TTY 800-735-2922 o 711). También puede visitar los sitios web del Programa dental de Medi-Cal en Medi-Cal Dental
o Smile, California.
 

Ofrecemos beneficios de atención oftalmológica a todos los miembros a través del Plan de Servicios de Visión (VSP, por sus siglas en inglés).

Los niños y adultos jóvenes menores a 21 años obtienen:

• Un examen de la vista y un par de anteojos cada dos años

Los adultos mayores de 21 años obtienen:

• Un examen de la vista cada dos años
• Un examen de la vista anual, si tiene diabetes
• Lentes de contacto y ayudas visuales médicamente necesarios

Para encontrar un oftalmólogo o si tiene preguntas sobre sus beneficios de visión, llame al Plan de Servicios de Visión al 1-800-877-7195 (TTY 711).

¿Le interesa que usted, un miembro de su familia o un amigo lo lleven a su cita con el médico? Usted podría recibir un reembolso por asistir a la cita. Para asegurarse de que se le pague, el médico debe firmar el siguiente formulario para indicar que usted asistió.

• Formulario de Reembolso de Millas del Proveedor

Administrar su cuidado médico puede ser abrumador. Usted podría necesitar apoyo adicional para coordinar sus cuidados y otros servicios. Estamos aquí para ayudarle. Tenemos programas sin costo para conectarlo con alguien que pueda ayudarle a administrar el cuidado y los servicios que ya obtiene, así como a encontrar aún más apoyo en su comunidad.

El Departamento de Servicios Médicos es responsable de proporcionar servicios EPSDT integrales sin costo a los beneficiarios de Medi-Cal menores de 21 años de edad. Los servicios EPSDT ahora se denominan Medi-Cal para Niños y Adolescentes en el estado de California.

Servicios cubiertos por Medi-Cal para Niños y Adolescentes

• Controles gratuitos
• Servicios médicos de salud mental, incluidos tratamientos y terapias para drogas y alcohol 
• Examen médico de detección de trastornos del espectro autista y del desarrollo; examen médico de detección de ACE/traumas
• Exámenes médicos de salud conductual y cuidado, incluidos los servicios de Dyadic (padre/madre/cuidador e hijo)
• Examen médico de detección de depresión, posparto materno y para miembros de 12 años de edad en adelante
• Exámenes médicos de salud bucal, barniz de flúor y suplementos
• Controles dentales y servicios de seguimiento
• Servicios de visión
• Servicios de audición
• Pruebas y tratamiento contra el COVID-19
• Equipo y suministros médicos, incluidos equipos médicos duraderos (DME, por sus siglas en inglés)
• Medicamentos
• Vacunas
• Exámenes de laboratorio, incluidos análisis de plomo en la sangre
• Terapia física, ocupacional y del habla
• Servicios de cuidado en el hogar (HHS, por sus siglas en inglés), incluido el cuidado de enfermería
• Tratamiento hospitalario y residencial
• Servicios médicos de salud sexual y reproductiva y controles de embarazo para adolescentes y adultos jóvenes
• Todos los servicios que el médico determine que son necesarios para tratar problemas físicos, dentales o mentales

Si desea obtener opciones de idiomas adicionales para los folletos de difusión y materiales sobre derechos de Medi-Cal, visite la página Recursos de Medi-Cal para Niños y Adolescentes del Departamento de Servicios Médicos. Si desea obtener más información sobre Medi-Cal relativo al programa para Niños y Adolescentes, visite el sitio web del Departamento de Servicios Médicos.

Folletos y guías

¿Necesita más ayuda en su vida diaria? Usted podría calificar para programas que pueden ayudarle a vivir en la comodidad de su propio hogar o comunidad tan independientemente como sea posible por tanto tiempo como sea posible.

Queremos asegurarnos de que usted recibe el cuidado médico que necesita, cuando la necesita. Conozca cuánto tiempo deberá esperar usualmente para ver a un médico cuando llama para pedir una cita.

• Acceso al cuidado – Inglés
• Acceso al cuidado – Español
• Acceso al cuidado – Árabe
• Acceso al cuidado – Armenio
• Acceso al cuidado – Chino
• Acceso al cuidado – Farsi
• Acceso al cuidado – Jémer
• Acceso al cuidado – Coreano
• Acceso al cuidado – Ruso
• Acceso al cuidado – Tagalo
• Acceso al cuidado – Vietnamita

Obtenga recompensas por actividades saludables

El programa Healthy Rewards (Recompensas saludables) es un programa opcional sin costo para miembros elegibles inscritos en nuestro plan médico. El programa le anima a buscar el cuidado que necesita para crear un estilo de vida saludable. Los miembros se pueden inscribir en el programa Healthy Rewards y ganar dólares por tomar decisiones saludables.

Aprenda qué actividades saludables califican

Incentivos del programa Healthy Rewards de Anthem:

• $50 para niños de 0 a 30 meses de edad que se sometan a un análisis de detección de plomo en la sangre cada 12 meses hasta los 30 meses de edad 
• $25 para miembros de 3 a 21 años de edad que hagan una visita de cuidado médico para niños/adolescentes cada 12 meses 
• $50 para miembros de 50 a 74 años de edad que se sometan a un examen de detección de cáncer de mama cada dos años
• $50 para miembros de 21 a 64 años de edad que se sometan a un examen médico de detección de cáncer cervical cada tres años

Incentivos del programa New Baby, New Life℠:

• Gane $25 de recompensa por asistir a una consulta prenatal en el primer trimestre o dentro de los 42 días posteriores a la inscripción en su plan médico de Anthem.
• Gane $50 de recompensa por asistir a una consulta posparto en un plazo de 7 a 84 días después de dar a luz.
• Gane hasta $60 de recompensa por llevar a su hijo a por lo menos seis chequeos de control pediátrico hasta los 15 meses de edad.
• Gane hasta $20 de recompensa por llevar a su hijo a por lo menos dos controles pediátricos entre los 15 y 30 meses de edad. 

Aplican limitaciones y restricciones. Los beneficios pueden cambiar.

Inscríbase o inicie sesión ahora para comenzar a obtener recompensas.

Inicie sesión en Recompensas saludables

Canjee o consulte las recompensas obtenidas

Puede canjear las Recompensas Saludables o ver lo que ha ganado a través del Centro de Recompensas de Beneficios en línea. 

Modelo de Delegación

Anthem Blue Cross Managed Care (Anthem) es un sistema organizado de asociaciones comunitarias en California en el que se delegan obligaciones y funciones contractuales limitadas, de acuerdo con el contrato de Medi-Cal con el Departamento de Servicios Médicos. Las asociaciones con entidades delegadas incluyen a subcontratistas totalmente delegados, subcontratistas parcialmente delegados, subcontratistas totalmente delegados descendentes y subcontratistas parcialmente delegados descendentes, cuando corresponda. Anthem realiza una supervisión integral de sus contratistas delegados de acuerdo con todas las leyes y reglamentaciones estatales y federales, los requisitos contractuales y todas las pautas aplicables del Departamento de Servicios Médicos, incluidas, entre otras, Todas las Cartas de Planes y las Cartas de Políticas. Consulte el Manual de Operaciones del Proveedores para conocer los requisitos y las obligaciones específicas.